דמעת
דמעת היא תלונה שכיחה בקרב מטופלים רבים. דמעת יכולה לנבוע מסיבות רבות שחלקן אינן קשורות כלל לדרכי הדמעות עצמן. דמעת יכולה להיווצר ע“י:
1. יצור יתר של דמעות
2. הפחתה בניקוז תקין של הדמעות, וירידה בפינוי הדמעות מהעין
יצור יתר של דמעות יכול להיות תלוי בפעילות בלוטות הדמע, ויכול להיות קשור לגורמים שונים המגרים את המח והבלוטה להפריש דמעות ביתר לדוגמא- ישנם מטופלים הסובלים מיובש. כאשר המוח ”חש“ שהעין יבשה הוא מעודד את בלוטת הדמעות להפריש דמעות ביתר. מטופלים רבים מופתעים כאשר הרופא מאבחן יובש בעיניים דווקא כשתלונתם היא דמעת- וזו הסיבה. אלרגיה עינית יכולה לגרום לדמעת וכן דלקות עיניים או מחלות עיניות אחרות.
הפחתה בניקוז תקין של הדמעות נגרמת ע“י חסימת דרכי הדמעות (ניתן לקרוא על כך בפרק על ה dcr) או ע“י הפרעות במנח העפעפיים. העפעף מונח באופן תקין כך שהדמעות מתנקזות בעזרתו לכיוון תעלות הניקוז של העפעפיים הקרויות פונקטומים. כאשר העפעף אינו במנח התקין, לדוגמא כאשר הוא נוטה כלפי חוץ (אקטרופיון) או פנים (אנטרופיון) הדמעות עלולות להתנקז בצורה לא תקינה.
הפתרון, אם כן, לדמעת הוא מגוון ותלוי בבעיה ממנה הדמעת נוצרת. במהלך האבחון מבוצעת בדיקת עיניים יסודית וכן שטיפת דרכי דמעות ולאחר תום הבדיקה מוחלט הטיפול שהינו לעיתים תרופתי, או כירורגי.
עיניים יבשות
יובש בעיניים הינה תלונה שכיחה בקרב מטופלים, ובעיקר במבוגרים שבהם תחושת היובש בעיניים, מרגע שמופיעה, מתקדמת ומחמירה עם השנים.
יובש בעיניים יבוא לידי ביטוי בגירוי עיני, תחושת גוף זר, קושי בפתיחת העיניים בבוקר ודמעת יתר (כתגובה לכך שהעין יבשה היא ”משדרת למח“ לייצר במהירות דמעות)
מהם הגורמים ליובש בעיניים?
הגורם המשמעותי ביותר הוא גיל. עם השנים יצור הדמעות פוחת, וקצב אידוי הדמעות עולה, כך שתחושת היובש מתגברת. נשים באופן כללי סובלות יותר מיובש מאשר גברים ותופעה זו מעצימה עם תום המחזור החודשי וכניסה לגיל הבלות.
הפחתה כללית ביצור הדמעות תגרום אף היא לדמעת גם בגילאים צעירים יותר.
תרופות שונות יכולות להשפיע על יצור הדמעות- לדוגמא- גלולות, משתנים למיניהם וכדורים פסיכיאטרים.
ניתוחי לייזר מורידים את העצבוב לקרנית ועל כן גורמים לתחושת יובש ניכרת. לעיתים הניתוח מוצלח מאד אולם תופעות היובש המתלוות אליו משמעותיות.
תנאים סביבתיים יכולים להשפיע על אידוי הדמעות- סביבה בה יש מזגן או אוורור חזק תגרום לתחושת יובש, עבודה מול מחשב או כל בהיה בטלוויזיה או ספר תגרום ליובש בגלל הפחתה של המצמוץ שאחראי על פיזור הדמעות על פני גלגל העין.
איך אפשר לטפל ביובש בעיניים?
- דמעות עיניים מלאכותיות- יכולות לפתור את הבעיה בקלות במקרים הקלים, ישנן טיפות זולות ויקרות, כאשר המחיר מושפע מהחומר הפעיל וחומרי השימור המצויים בהן.
- משחות סמיכות או ג‘לים למריחה- במקרים קשים יותר וכאשר היובש מופיע בשעות הלילה והבוקר המוקדמים- עמידים יותר לאורך זמן ולכן ניתן למרוח לפני השינה על מנת שהשפעתן תימשך כל הלילה.
- פלאגים- punctal plugs- מיועדים לחסום את ניקוז הדמעות מהעין לאף על מנת להשאיר אותן זמן ממושך יותר בעין. ניתן לשים בכל ארבעת הפונקטומים לפי השיקול בבדיקת העיניים. חלקם נספגים תוך מספר חודשים וחלקם קבוע אך ניתן להוצאה והסרה בקלות אם מתעורר הצורך. הפלאגים נוחים לשימוש אולם יש לווודא כי הם מוחדרים ע“י יד מיומנת על מנת שלא יווצר גירוי עיני.
- צריבת הפונקטומים- זהו הליך שבו צורבים את הפונקטומים- התהליך על פי רוב בלתי הפיך והוא מבוצע רק כששאר הטיפולים כשלו, ביובש קשה ללא תגובה לטיפות משחות ופלאגים.
שברים בארובת העין
ארובת העין הינה מסגרת גרמית סביב גלגל העין המגנה על העין מפני פגיעות שונות. קירות הארובה מפרידים בינה ובין אברים שונים. גג הארובה מפריד בינה ובין המח. קיר הארובה הפנימי מפריד בינה לבין חלל האף. הקיר הצידי מגן על העין מהצד, והקיר התחתון, הרגיש ביותר, מפריד בינה לבין הסינוס המקסילרי. כאשר עצם גדול כדוגמת כדור, נזרק לכיוון הארובה, הפגיעה בדרך כלל אינה בגלגל העין, אלא בעצמות המקיפות אותה. עצמות אלו מיועדות לבלום מכות מסוג אלה אולם כשהמכה עוצמתית, יכול להיווצר שבר בעצמות הארובה. בשל מבנה הארובה, ישנם שברים שלא יגרמו כל נזק, לא יראו לעין ולא ידרשו טיפול אולם ישנם שברים שעלולים ליצור הפרעות אסתטיות, פזילה ואף בעיות בריאותיות כמו האטת קצב הלב.
מתי יש לפנות לרופא העיניים לבדיקה אחרי חבלה?
תמיד. יש להיבדק ע"י רופא עיניים משום שמה שנראה כפגיעה לא משמעותית, יכול להסתיר לעיתים פגיעה גדולה יותר שדורשת התייחסות דחופה או מאוחרת
מתי יש לטפל בשברים בארובה?
המצב החשוב ביותר הוא אם יש שבר ברצפת הארובה או בקיר פנימי הכולאים בתוכם את אחד מהשרירים המניעים את העין. לעיתים מצב זה לא מזוהה ע"י המטופל, ורק לאחר שיגש לרופא עיניים יתברר כי זו הבעיה. מצב זה דורש טיפול מיידי, ובמקרים אחרים ניתן מעט להתעכב לפני שחזור השבר.
בדרך כלל לאחר חבלה ישנו ”פנס “ מסביב לעין, ולאחר שהנפיחות יורדת ניתן להעריך טוב יותר את הנזק שהשבר גרם. לאחר זמן מה ניתן לראות אחת משתי בעיות:
1. פזילה- נובעת מהשבר עצמו, או ממנח לא תקין של גלגל העין. דר פריאל תעריך האם מדובר בבעיה הזקוקה לתיקון של אוקולופלסטיקאי או מדובר בתיקון הפזילה ללא צורך לתקן את השבר.
2. הפרעות במנח העין- אם מדובר בשבר רצפה בעיקר העין יכולה“ לקרוס” לתוך הסינוס המקסילרי, או אחורנית לתוך הארובה ולהראות שקועה. במצב זה הניתוח יתבצע תוך מספר שבועות, והשבר יתמך ע“י פלטה, בונה את הרצפה באופן מלאכותי
האבחון הסופי מבוצע ע“י בדיקת עיניים יסודית בשילוב CT שהינו חיוני לאבחנה ולתכנון הניתוחי
כל שבר שונה מרעהו ולכן קשה לדון באופן רחב על הסיבוכים בשחזור שברים או בהשארתם כפי שהם. יש לדון בכל מקרה בנפרד, אולם חשוב לדעת שיש שברים שחובה לתקן, ויש כאלו שאין כל צורך לתקן. לכן, חשובה בדיקה יסודית ומעמיקה ע“י רופא עיניים אוקולופלסטיקאי
מחלת בלוטת התריס
מחלת בלוטת התריס (thyroid eye disease) הינה הגורם הנפוץ ביותר לבלט עין חד או דו עיני במבוגרים (וכן הגורם הנפוץ ביותר לבלט דו עיני בילדים). מפתיע, אך בלט העין יכול להופיע במקרים של עודף פעילות בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), חסר פעילות בלוטת התריס (היפותירואידיזם) או אפילו ללא הפרעה מיוחדת בערכי הבלוטה הסטנדרטים (אאותירואידיזם).
הגורם למחלה היא תקיפה של הגוף את עצמו מסיבה לא ידועה, המחלה תוקפת את הבלוטה והעין בנפרד ועל כן אין לצפות שהמחלה תתבטא באופן אחיד בעיניים ובבלוטה.
המחלה נפוצה בנשים יותר מבגברים והיא מופיעה יותר במעשנים.
התופעות העיניות במחלה זו הינם:
נפיחות ובצקת סביב העיניים והעפעפיים, אודם בעין, הפרשה ותחושת יובש. בלט עין , כפל ראיה הנובע מנפיחות של השרירים שמניעים את העין. משיכה כלפי מעלה של העפעף העליון ובכך יצירת מראה מופתע ובוהה ( רטרקציית עפעף עליון). ירידה בראיה והפרעה בשדה הראיה.
תחילה תבוצע בדיקה מלאה במרפאה הכוללת בדיקת ראיה , ראיית צבעים, בדיקת עיניים מלאה, תפקודי עצב הראיה. הערכת תנועתיות העין, בלט עין. לאחר מכן תשלח\י לבדיקת שדה ראיה והדמיה - בדרך כלל CT ארובות ללא חומר ניגוד, בדיקות דם והערכה של אנדוקרינולוג.
מה ניתן לעשות בשלבים החריפים של המחלה ?
מהשלבים הראשוניים של הגילוי חשוב ביותר שיתוף הפעולה בין רופא העיניים לאנדוקרינולוג המטפל על מנת לייצר מעקב וטיפול איכותיים ביותר. יש טיפולים שניתנים לבלוטה שיכולים להשפיע על העיניים לדוגמא ודורשים הכנה של רופא העיניים. מומלץ להפחית את העישון או להפסיק לעשן כלל, יש להיות במעקב רופא העיניים מפני שיש למחלה תקופה של פעילות הנמשכת שנה עד מספר שנים. בזמן זה יש רק לעקוב ולהקל על התלונות אך מומלץ לא להתערב בניתוח משום שהמחלה עוד לא ”שקטה“ . לאחר שמצב העיניים מתייצב ולא משנות צורתן לאורך תקופה של 3 כשישה חודשים ניתן לשקול טיפול ניתוחי.
מהם האפשרויות הניתוחיות?
לבלט עין- ניתוח דקומפרסיה בו מורחבים קירות הארובה על מנת לאפשר לעיניים להיכנס פנימה. זהו הניתוח המבוצע בשלב הראשון אם יש בכך צורך. פירוט לגבי ניתוח זה ינתנו במרפאה
לפזילה - רק לאחר התייצבות מוחלטת במדידות חוזרת ניתן לבצע ניתוח פזילה- בהתאם לצורך. ניתוח זה יהיה מבוצע ע"י מומחה לפזילה
בשלב האחרון מבוצע ניתוח לתיקון מנח העפעפיים ובצקת העפעפיים- ניתן לבצע ניתוחי עפעפיים שונים כמו שחרור העפעף העליון עם הסרת שומן ועודפי עור של העפעף העליון.
לכל מטופל תופעות שונות. חלק מהמטופלים יזדקקו לסדרת ניתוחים וחלק לניתוח אחד בלבד. המעקב נמשך במחלה זו לאורך שנים על מנת לאבחן את הזמן הנכון לניתוח אם יש צורך, ולהימנע מהתלקחויות.
גידולים בארובת העין
ארובת העין הינו האזור התוחם את העין בעצמות סביב העין עצמה. במישוש ניתן להרגיש כי כל עין בנפרד מוקפת בעצם מכל צידיה. ארובת העין מכילה לא רק את העין. היא מכילה את עצב הראיה, כלי הדם המספקים את העין, עצבים, שרירים המניעים את העין בלוטת הדמעות ושומן. ישנם גידולים שפירים וממאירים העלולים להתפתח בארובת העין. בנוסף, גרורות מגידולים יכולות להתמקם בארובת העין, וליצור את אותן תופעות של גידול ראשוני.
איך נזהה בעיה בארובת העין?
כאשר יש תהליך תופס מקום בארובת העין הוא עלול להתבטא באופנים שונים. בשלבים ראשוניים ניתן לראות בלט עין קל, משום שהעין נדחקת החוצה מהארובה המתמלאת בתהליך הזר. ניתן לעיתים לראות פטוזיס, או צניחת עפעף. ירידה בראיה או הפרעות בעצב הראיה התבטאות בהפרעה בראיית צבעים או בפגיעה בשדה הראיה. בשלבים מתקדמים יותר העין תבלוט ויווצר גירוי עיני משום שהעין הבולטת מתייבשת יותר. יכולה להיות גם הגבלה בתנועות העיניים או ירידה בראיה במבט לאחד הכיוונים.
מדוע חשובה בדיקה מהירה ומה מבוצע בה?
כאשר חושדים בתהליך תופס מקום בארובה יש לנסות להבין במהירות האם מדובר בתהליך שפיר או ממאיר. החשיבות היא בזיהוי מוקדם על מנת להציע טיפול מוקדם וצמצום הנזק לעין ולגוף בכלל. בבואך למרפאה תבוצע בדיקת עיניים יסודית הכוללת בדיקת ראיה, תפקודי עצב, בדיקת תנועתיות העין, בלט עין עצב ורשתית. מיד לאחר מכן יוחלט על הצעד הבא שידרוש הדמיה ככל הנראה לעיתים שדה ראיה ואולטרהסאונד גם כן.
חשוב לציין שאין כאן המקום לפרט לגבי כל גידול וגידול. בבדיקה במרפאה מבוצע דיון משותף בו עולות האבחנות המבדלות והמשך הברור מבוצע בתיאום מוחלט בין דר. פריאל והמטופל עד להגעה לאבחנה והחלטה על הטיפול הטוב ביותר. לעיתים מדובר בתהליך שניתן להסיר במלואו והינו שפיר. לעיתים מדובר בתהליך בו לוקחים ביופסיה- והמשך הטיפול מבוצע ע“ גורמים אחרים. המטרה היא עם זאת, לרכז את הטיפול תחת גג אחד.
ניתוח מעקף דרכי דמעות (DCR)
דמעת היא תלונה שכיחה בקרב מטופלים במרפאות העיניים. היא יוצרת חוסר נוחות במשך רוב שעות היום, קושי בקריאה ונהיגה, וגירוי תמידי של העפעפים. דמעת יכולה להיגרם מיצור יתר של דמעות או מהפרעה בניקוז הדמעות לתוך האף.
מערכת הדמעות בנויה מבלוטת דמע הממוקמת בעפעף העליון. חוסר דמעות יגרום ליובש ניכר, ועודף דמעות יגרום לכך שהדמעות תזלגנה על הלחי, תהיה תחושה תמידית של לחלוחית בעין, טשטוש ראיה, וגירוי בעפעף התחתון מעודפי הדמעות
מערכת ניקוז הדמעות מתחילה משני פתחים קטנים הקרובים לגשר האף- אחד בעפעף העליון ואחד בתחתון- הקרויים פונקטומים. משם הדמעות מתנקזות לצינורות (קנליקולי) המתחברים ומתרחבים ל“שק הדמעות“ שמצוי ברובו בתוך עצם האף. משם הדמעות מתנקזות ונספגות ברירית האף. זו הסיבה שבזמן בכי, אז מיוצרות דמעות רבות, אנו ”מושכים באף“, מתוך נסיון להתגבר על עודף הדמעות שמתנקזות לאף.
חסימת ניקוז דרכי הדמעות יכולה להיות בכל שלב החל מהפונקטומים וכלה בשק עצמו. כמובן שגובה החסימה משפיע על סוג הניתוח.
במסגרת הבדיקה במרפאה נערכת בדיקה מדוקדקת של העין, מנח העפעפיים, והפונקטומים. לאחר מכן מבוצעת שטיפת דרכי דמעות תחת אילחוש מקומי. השטיפה אינה כואבת ומטרתה לגלות את מקום החסימה. במידה ויש הצרות של הפונקטומים או חסימה מוחלטת שלהם יש צורך להרחיב אותם בהליך כירורגי הקרוי פונקטופלסטי- במצב זה בדרך כלל מושתלת צינורית סיליקון זעירה שמונעת מהפונקטום להסגר בשנית. במידה ויש הצרות של הקנליקולי יש לבצע הרחבה של דרכי הדמעות והשחלת צינורית עמוקה יותר לעיתים. הצינורית אינה מורגשת והיא מוצאת לאחר פרק זמן של כחודשיים- שלושה
במידה ויש הפרעה בניקוז שק הדמעות, הניתוח בדרך כלל מורכב יותר והוא מחייב יצירת מעקף לחסימה ע“י חיבור ישיר של שק הדמעות עם חלל האף- dcr. הניתוח יכול להיות מבוצע בשיטה הפתוחה, ע“י חתך בעור באורך של כ- 1 ס“מ באזור המפגש בין העפעף התחתון ושורש האף, או בשיטה האנדוסקופית, ללא צלקת, המבוצעת כולה דרך חלל האף. שתי השיטות מציגות אותן סיכויי הצלחה העומדים על כ90%.
איך נערכים לניתוח dcr?
לפני הניתוח מבוצעת בדיקה יסודית ושטיפת דרכי דמעות. במידה וקיימת חסימה מחליטים במשותף על אופן הניתוח- בשיטה החיצונית או הפנימית, לפי רצון המטופל. ניתוח חיצוני יכול להערך בהרדמה מקומית או כללית, והניתוח הפנימי- האנדוסקופי, נערך בהרדמה כללית.
בבדיקת היעוץ לפני הניתוח תשאל/י לגבי מצבך הבריאותי, מחלות רקע, עישון, מדללי דם, קוצב לב, אלרגיות וניתוחים קודמים
לפני הניתוח מוטב להפסיק מדללי דם על פי הוראת רופא המשפחה. במידה והניתוח מבוצע בטשטוש יש להביא לניתוח א.ק.ג עדכני, בדיקות דם (שגרה וכימיה) מחצי השנה האחרונה, וכן יש להקפיד על צום של 8 שעות טרם הניתוח. (אוכל ושתיה אסורים).
קבלה לניתוח בבית החולים:
עם ההגעה לניתוח בבית החולים תולבש/י בבגדי ניתוח, ילקחו בדיקות הדם והא.ק.ג- לבדיקת המרדים אשר יחדיר גם עירוי המאפשר מתן תרופות מטשטשות. לאחר מכן בשיחה אחרונה לפי הניתוח תפגש/י עם דר פריאל, אז יסומן אזור הניתוח במידה ומדובר בניתוח חיצוני, ותתבקש/י לחתום על ההסכמה לניתוח.
לאחר הניתוח והתאוששות הקלה ניתן להשתחרר. טרם השחרור תבדק/י ע"י דר פריאל וע"י המרדים. מומלץ להגיע עם בן לוויה.
הביקורת מתבצעת שבוע מאוחר יותר, אז גם מוסרים התפרים בשיטה החיצונית. יש לזכור כי בשתי השיטות מושחלת צינורית סיליקון עדינה לדרכי הדמעות על מנת לשמר אותן פתוחות מספר שבועות לאחר הניתוח. לאחר תקופה של כחודשיים יוצאו הצינוריות בהליך מרפאתי פשוט ללא כאבים.
מהלך ההחלמה:
לאחר ניתוח dcr יתכן ותהיה מעט נפיחות לאורך צד האף באזור החתך בניתוח החיצוני. הניתוח האנדוסקופי לא יראה כלפי חוץ אפילו מספר שעות לאחר הניתוח. בשתי השיטות יתכן דימום מהאף, בדרך כלל הדימום הוא דימום טיפתי קל. אם מתחיל דימום קשה שלא ניתן לשלוט בו יש להתקשר מיידית לדר. פריאל.
במהלך הימים שלאחר הניתוח עדיף שלא לשתות משקאות חמים מאד ולא לעשות מקלחות חמות על מנת לא להרחיב את כלי הדם באף ולגרום לדימום
לאחר הניתוח במשך כשבועיים יש להזליף טיפות עיניים. בנוסף יש לעשות שטיפות של האף פעמיים ביום לאחר הניתוח למשך כחודש
סיבוכים:
סיבוכים בזמן או אחרי ניתוח dcr הם נדירים אולם יש תופעות אותן יש לצפות:
- דימום מהאף שנמשך מספר ימים. כאשר הוא דליל, ניתן לעקוב עם מנוחה והרמת הראש על שתי כריות. כאשר הוא משמעותי יש ליצור קשר עם דר פריאל לצורך הכנסת טמפון לאף שסופג ובולם את הדמם תוך שעות.
- גודש באף יכול להימשך עד שבועיים אחרי הניתוח- הוא צפוי לחלוטין.
- צינור הסיליקון שעובר מאזור העפעפיים לאף יכול להשתחרר ולצאת מהאף או מאזור העפעפיים. מומלץ להתקשר לעדכן את דר פריאל אולם גם אם הצינור יוצא מעט אין למשוך אותו. בספרות ישנו ויכוח לגבי נחיצות הצינור לאחר ניתוח dcr ועל כן במצב שהצינור יצא כולו- אין מדובר בכשלון של הניתוח.